Bestelformulier

Let op: op oudjaarsdag sluiten alle locaties al om 16:00 uur. Met nieuwjaar zijn alle locaties gesloten.

U kunt dieetvoeding, chronische medicatie, verzorgingsproducten en herhaalrecepten direct online bestellen via dit bestelformulier.

Wij beoordelen vervolgens of uw bestelling kan worden klaargemaakt. De bestellingen worden dagelijks verwerkt met uitzondering van zon- en feestdagen. U ontvangt automatisch een e-mail ter bevestiging zodra u uw bestelling geplaatst heeft. Zodra uw bestelling gereed staat op de vestiging van uw keuze ontvangt u een SMS.

Bij welke praktijk wilt u graag bestellen?

Praktijk:

Contactinformatie

Aanhef:

Voorletters en achternaam:

Straatnaam en huisnummer:

(eventuele) toevoeging huisnummer:

Woonplaats:

Postcode*:

Telefoonnummer:

E-mailadres*:

Bestelinformatie

De naam van uw huisdier:

Zijn er veranderingen in de gezondheid van uw dier?:

Ja
Nee

Indien ja, geef een toelichting:

**Medicatie of dieetvoeding 1:

Hoeveelheid:

Grootte verpakking 1:

**Medicatie of dieetvoeding 2 (optioneel):

Hoeveelheid 2 (optioneel):

Grootte verpakking 2:

**Medicatie of dieetvoeding 3 (optioneel):

Hoeveelheid 3 (optioneel):

Grootte verpakking 3:

Heeft u zelf wijzigingen doorgevoerd in de dosering?:

Ja
Nee

Indien ja, geef een toelichting:

Eventuele opmerking:

Ik ben geen robot:

Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga hiermee akkoord:

Contact praktijk:

** Indien u voor 12.00 uur bestelt, ligt de bestelling dezelfde dag (indien op voorraad) na 16.00 uur voor u klaar. U ontvangt een SMS als uw bestelling klaarligt. Betaling vindt plaats op de kliniek.